A / DIAGNOSTICS · INTAKE

ارسال نمونه

ارسال نمونه تشخیصی به آزمایشگاه ژن نگار آیندگان. لطفاً همه فیلدهای الزامی را با دقت تکمیل کنید؛ تیم پذیرش نمونه درخواست را بررسی می‌کند و در صورت نیاز با پزشک معالج یا آزمایشگاه ارجاع‌دهنده تماس می‌گیرد.

ورود به پورتال آزمایشگاه →حساب کاربری دارید؟ پیگیری و مدیریت نمونه‌ها در پورتال امن انجام می‌شود.

این فرم برای ثبت اولیه درخواست است. پذیرش نهایی نمونه پس از بازرسی فیزیکی در آزمایشگاه و دریافت رضایت آگاهانه (Informed Consent) امضاشده انجام می‌شود.

۱. اطلاعات درخواست‌کننده

نوع درخواست‌کننده *نام سازمان / مرکز نام رابط *ایمیل *تلفن تماس *شهر

۲. اطلاعات بیمار

نام بیمار *نام خانوادگی بیمار *کد ملی / شماره پرونده جنسیت *تاریخ تولد قومیت / منشأ ازدواج فامیلی والدین

بلهخیرنامشخص

۳. اطلاعات نمونه

نوع نمونه *تاریخ نمونه‌گیری شناسه ظرف / لوله نمونه حجم / مقدار نمونه روش ارسال کد رهگیری مرسوله یادداشت نگهداری و حمل‌ونقل

۴. انتخاب تست

تست درخواستی *روش پیشنهادی اولویت *

۵. اطلاعات بالینی

اندیکاسیون بالینی *سابقه خانوادگی نتایج تست‌های قبلی پزشک ارجاع‌دهنده

۶. رضایت و تأیید

تأیید می‌کنم که بیمار (یا سرپرست قانونی) رضایت آگاهانه برای انجام تست ژنتیکی را امضا کرده است. *به ژن نگار آیندگان اجازه می‌دهم نمونه و اطلاعات شخصی صرفاً برای اهداف تشخیصی پردازش شود. *اختیاری: اجازه می‌دهم باقی‌مانده نمونه و داده‌ها به‌صورت ناشناس برای پژوهش‌های داخلی و بهبود کیفیت استفاده شود.

* الزامی